睡眠质量测评
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1.
您的姓名是?
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2.
您的性别是?
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3.
您的年龄是?
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4.
您的最高学历（含目前在读）是?
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5.
日期时间题
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6.
1、过去一个月你通常上床睡觉的时间是：
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7.
2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡多少分钟：
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8.
3.过去一个月每天早上通常什么时候起床起床时间：
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9.
4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少：
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10.
（a）不能在 30 分钟内入睡:
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11.
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：
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12.
（c）晚上有无起床上洗手间：
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13.
（d）不舒服的呼吸：
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14.
（e）大声咳嗽或打鼾声：
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15.
（f）感到寒冷：
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16.
（g）感到太热：
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17.
（h）做不好的梦：
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18.
（i）出现疼痛：
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19.
6.你对过去一个月总睡眠质量评分：
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20.
7.过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡 :
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21.
8.过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态:
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22.
9.过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难:
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23.
10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友：
如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况
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24.
（a）你在睡觉时，有无打鼾声：
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25.
（b）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：
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26.
（c）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：
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27.
（d）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：
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28.
（e）在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况:
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